"Nous avons choisi la qualité parce que la chance était devenue trop chère." (Jean Abraham) "Dans la course à la qualité, il n'y a pas de ligne d'arrivée." (David Kearns) "La qualité n'est jamais un accident; c'est toujours le résultat d'un effort intelligent." (John Ruskin) "La qualité de l'entreprise passe par l'entreprise de la qualité." (Jean-Baptiste Rapinel) "Il n'y a jamais de hasard... Il n'y a que des imprévus" (Hacène Sebti)

Le système étudié est représenté par le schéma de la page suivante qui représente l'installation de nitration du produit "X" par un mélange nitrant en excès. Cette opération est réalisée en continu dans quatre réacteurs en cascade. Après séchage, le produit "X" est introduit dans les trois premiers appareils. La réaction est exothermique et nécessite un refroidissement permanent par l'intermédiaire d'une double enveloppe extérieure et d'une couronne intérieure. En outre, une agitation très importante du bain est indispensable. Chaque appareil est équipé d'une vanne à ouverture rapide permettant la vidange en cas d'incidents. Les vapeurs acides sont collectées dans un système d'assainissement.
L'analyse concerne le poste de travail de l'ouvrier qui conduit cette opération et l'on ne considère dans cet exemple que les risques propres à celle-ci. Le système a été découpé, lors de l'analyse, en sept sous-systèmes qui sont :

1. - ALIMENTATION EN MELANGE NITRANT
2. - ALIMENTATION PRODUIT "X"
3. - SYSTEME D'AGITATION
4. - REFROIDISSEMENT
5. - SYSTEME DE LIAISON ENTRE REACTEURS
6. - VANNES DE VIDANGE RAPIDE
7. - ASPIRATION DE VAPEURS ACIDES

II est procédé alors à l'établissement de l'analyse du mode de défaillance.

SCHEMA DE PRINCIPE DE LA NITRATION DU PRODUIT "X"